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Prioritizing health financing for the overall Sustainable Development Goals journey in Burundi

By Alexandre Nimubona
on November 21, 2019

(You find the translation in French below)

The 2010 World Health Report recognised that health financing is both a driver and an outcome of sustainable development, while the 2018 Astana declaration emphasised the importance of health financing as a crucial element in achieving Universal Health Coverage (UHC) and the health-related Sustainable Development Goals (SDGs). Health financing was also highlighted by the 2019 United Nations High Level Meeting (UNHLM) as a core dimension of attainment of UHC, which is deemed by this paper as essential to make progress not only towards the health related SDGs and targets, but towards all of the 17 SDGs. Especially in a country like mine, Burundi.

Among those 17 SDGs, there are 10 health-related SDGs (Goals 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 11, 13 and 16) with the key one, clearly, SDG3 (Health and wellbeing). In my view, it would make sense to put all health related targets (under those 10 goals) under an overall UHC umbrella, as concluded by the UNHLM (even if the resolution, like also the Global Action Plan for Healthy Lives and Wellbeing for All, tends to focus on SDG3). This requires in turn a good Health Financing Strategy (HFS) for the years ahead, which defines how resources should be collected, pooled, and spent to advance toward UHC with actions and results aligned with the health SDGs targets. Achieving the SDGs in a low-income country like Burundi depends on effective UHC, which in turn depends on well-functioning and sufficient health financing. As it is linked to the economic, social and environmental dimensions of sustainable development, making substantial progress on UHC can have great effects on all of the SDGs. In short, low-income countries including Burundi need more financial investment in health to make real progress towards UHC, which in turn will have a positive influence on other SDGs.

This insight (i.e. that a sound health financing strategy is essential), is reflected in some existing initiatives such us the 2001Abuja Declaration, which called on African countries to devote at least 15% of their domestic budget to health; the 2015 Addis Ababa Action Agenda which promoted mobilising more domestic funding for health; and many other resolutions and high-profile announcements in recent years.

In spite of this, African countries have generally shown poor commitment to increasing and improving health financing. For instance, only 2 out of the 55 African countries have so far met the target of the Abuja Declaration, and in the East African Community (EAC), public expenditure on health as a percentage of GDP remains very low, on average 1-1.5%. The result is low population coverage for healthcare, and consequently, high levels of out-of-pocket expenditure (OOP): on average, 28% in the EAC countries. The situation is exacerbated by the fact that in many countries, formal employment is needed to have access to UHC, even though 85.8% of Africans work in the informal economy. In this situation, it is clear that progress towards UHC in Africa will continue to be slow and uneven, at least if business as usual continues.

Using Burundi as a case study, this article will demonstrate the need and urgency for achieving SDGs, starting by increasing the financially covered population that has health care access; highlight some of the weaknesses in current health financing strategies (HFSs); and propose more appropriate strategies for achieving UHC and progressing towards the (health) SDGs.

Although UHC (SDG3, target 3.8) is considered as basic target to progress towards the health SDGs, Burundi is going in the wrong direction with its recent prioritization report of SDGs: if the report provides an overview of 49 prioritized targets, it doesn’t clarify which ones need to be achieved first; and the report also doesn’t show much on health financing. As a result, health expenditure is (still) only about 23USD per capita per year, which is less than a third of the figure of 86USD recommended for UHC by WHO (World Health Organization).The country has also never reached the target of the Abuja Declaration, and seems unlikely to do so in the nearest future. It is currently facing a 3.8% gap in its 2019-2020 Budget, and will receive 15.4% of the budget from external sources. Public spending on health per capita is only $5.

Although the Free Health Care (FHC) scheme covers about 23% of the population and the Medical Assistance Card (CAM) provides some support, OOP for health services and drugs is still 30 %. FHC fails to identify people covered by other existing health insurance mechanisms. This leads to duplications in payment and contributes to the 20-40% of wasted resources as estimated by the WHO worldwide.

Despite the presence of more than 35 health insurance schemes and 5 affiliated associations in the country, at least 90% of the population is financially unprotected. A 2014 study on health financing showed that 123 Burundians fall into poverty daily, due to health care payments, and according to the 2008-2030 demographic projections, by 2030, more than 6% of the population will have become poor as a result of health expenses. In addition to this, healthcare costs are out of control, especially in private health facilities.

While Burundi has put in place Performance-Based Financing (PBF) to address these issues, it is clear that this strategy does not suffice. For instance, PBF alone is unable to mobilize sufficient domestic and external resources for UHC. Half of the PBF funding comes from donor aid which is not always reliable. In 2013, there was a gap of USD 8 million, for example, and the 2018 PBF report identified a gap of USD 55 million between 2018 and 2021. Additionally, the index of operational capacity of health services financed by PBF in 2017 was only 61%.

PBF is a health financing strategy which must be combined with other payment methods of health care. According to PBF, health makers have to select health services to be purchased under the PBF framework. This selective character of PBF in financing healthcare makes some services hard to reach, certainly in countries where OOP is still very big, as is the case in Burundi (OOP consists of 30%, see above). Consequently, unofficial payments may become prevalent to receive all needed services.

To overcome all those challenges, the manner in which the health budget is presented and managed, must change in two main ways:

First, Results-Oriented-Budgeting (ROB) should be employed as a short-term solution. This approach tracks progress toward achieving the SDGs, by aligning resources with results and identifying the expected results for each SDG (target), using a hierarchy based on the logical framework approach.

ROB can perhaps be re-baptized UHCOB (Universal Health Coverage-Oriented Budgeting), and used to track UHC, based on the two main expected results of zero unmet needs and zero unprotected people. UHCOB will provide useful information on fundraising, pooling and redistribution that will make the budget more transparent, and ensure that health expenditure is focused on the right priorities. Health managers will similarly be able to spend money based on what the budget allocation scheme is defined beforehand.

Aligning health planning, costing and budgeting processes may also be an effective strategy to balance health financing functions, get better returns on investment and strengthen the responsibility of health stakeholders to convince government authorities to dedicate a higher budget share to health.

Second, there’s the Popular Health Insurance Program (PHIP), which is seen as a dynamic fundraising and pooling tool to increase domestic funding for health. But how would it function, ideally?

Through a household contribution linked to Primary Health Care (PHC) insurance: Using household-based contributions could ensure efficient operationalisation of PHIP, by promoting mandatory universal affiliation and insuring people inside and outside the formal sector. Since each citizen belongs to a household, informal workers could thus be “formalised” through their households. Being the main consumers of healthcare and the first to experience financial hardships in healthcare payment, and given that social protection in health begins at home, households can be protected by transforming the existing Medical Assistance Card (CAM) into a National Identity/PHC Card (NIC-PHC) in order to enable universal access to PHC and increase the number of people who have an official form of identification. Universalising access to PHC and linking it to civil registration could be mutually beneficial, providing real information for UHCOB and measuring and monitoring progress towards (health related) SDGs. Each registered citizen, including newborns, would automatically receive a NIC-PHC. The purchasing cost of the NIC-PHC (to be renewed each year) could be the insurance premium for PHC access each year.

Through Employment-Based Health Insurance (EBHI): Employers of all sizes could be legally required to declare their employees and their respective wages in PHIP, to allow for progressive payroll deduction. Wage-based contributions for health could then be an additional premium which insures employees for secondary and tertiary health care.

Throughtaxes on the consumption of products that are harmful to health: The alcohol consumption per capita per year among people aged 15years or more is 7.5 litres in Burundi, while tobacco use is 21.2%. Analysis shows that an addition of only 100 BIF tax per litre of alcohol could increase the domestic health budget by 3.2% in 2020. By taxing tobacco along similar (moderate) lines, the domestic health budget could be boosted by almost 3% more. These are untapped sources of revenue that could cover a high share of secondary and tertiary healthcare.

In order for these strategies to be successful, they must be accompanied by regulation of healthcare costs. To reduce moral hazard, user fees should be defined in the framework of PHIP, and the existing health insurance mechanisms should be merged into one, which insures co-payments of PHIP and overseas healthcare. All forms of tax and external resources for health should be managed separately from other general government revenues.

In sum, countries do not need to multiply high-profile commitments that they cannot achieve; rather, they should pursue the (feasible) goal of achieving health related SDG targets. However, this seems possible if and only if those universal goals and targets are organized hierarchically. Making progress on a SDG of a lower hierarchical (i.e. more basic) level is needed before tackling one that needs to be achieved afterward; and conversely, attainment of a higher-level SDG will depend on the level of attainment level of its lower, more foundational targets. One way to do this is by prioritizing, increasing and improving health financing through the use of economically rational catalyst tools like the ROB and PHIP. As in my view, a sound health financing strategy is absolutely key to make substantial progress on UHC, which in turn is a systemic umbrella target key to achieving other SDGs. So, health financing must be the starting point and imbedded in all policies related to achieving SDGs in Low-and Middle-Income Countries (LMICs); including mine, obviously.

Prioriser le financement de la santé pour un parcours global des Objectifs de Développement Durable au Burundi 

(French translation)

Le rapport sur la santé dans le monde de 2010 reconnaît le financement de la santé à la fois comme le moteur et le résultat du développement durable, tandis que la déclaration d’Astana de 2018 considère le financement de la santé comme un élément crucial pour la réalisation de la Couverture Sanitaire Universelle (CSU) et des Objectifs de Développement Durable (ODD) liés à la santé. Le financement de la santé est également souligné par la réunion de haut niveau des Nations Unies de 2019 comme une dimension essentielle pour la réalisation de la CSU, ici considérée comme indispensable pour progresser non pas vers les cibles des ODD liés à la santé seulement, mais plutôt vers l’ensemble des 17 ODD; surtout dans un pays comme le mien, le Burundi.

Parmi ces 17 ODD, 10 sont reliés à la santé (objectifs 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 11, 13 et 16), le principal étant clairement l’ODD3 (Santé et bien-être). À mon sens, il serait logique de placer toutes les cibles (de ces 10 objectifs) reliées à la santé sous le parapluie général de la CSU, conformément aux conclusions de la réunion de haut niveau des Nations Unies (même si la résolution, tout comme le Plan d’action mondial pour une vie saine et le bien-être pour tous, a tendance à se concentrer uniquement sur l’ODD3). Cela exige à son tour une stratégie efficace de financement de la santé pour les années à venir, qui définirait la manière dont les ressources doivent être collectées, mises en commun et redistribuées pour progresser vers la CSU, incluant les interventions et les résultats alignés sur les cibles des ODD reliés à la santé. La réalisation des ODD dans un pays à ressources limitées comme le Burundi dépend de l’efficacité de la CSU qui dépend elle-même du financement de la santé suffisant et bien fonctionnel. Étant en liaison avec les dimensions économique, sociale et environnementale du développement durable, des progrès consistants en matière de CSU peuvent avoir des effets significatifs sur l’ensemble des ODD. En bref, les pays à revenus faibles dont le Burundi, ont besoin de plus d’investissements financiers dans la santé pour faire des progrès remarquables vers la CSU, ce qui aura une influence positive sur d’autres ODD.

Cette opinion (c’est-à-dire qu’une stratégie saine de financement de la santé est essentielle) se reflète dans les initiatives déjà existantes telles que la Déclaration d’Abuja de 2001 (qui fait un appel aux pays africains à consacrer au moins 15% de leur budget national à la santé), le programme d’action d’Addis-Abeba de 2015 (qui encourage les pays à mobiliser plus de fonds domestiques pour la santé), ainsi que de nombreuses autres résolutions et annonces de grande envergure au cours de ces dernières années.

Malgré tout cela, les Pays Africains se sont généralement montrés peu engagés à augmenter et à améliorer le financement de la santé. Par exemple, seulement 2 des 55 pays africains ont jusqu’à présent atteint l’objectif de la Déclaration d’Abuja et, dans les Pays de la Communauté Est-Africaine (CEA), les dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB restent très faibles, en moyenne entre 1 et 1,5%. Il en résulte une faible couverture de la population en soins de santé et, par conséquent, des proportions élevés des dépenses directes à la charge des patients: les paiements directs des soins représentent 28% en moyenne dans les Pays de la CEA. La situation est exacerbée par le fait que dans de nombreux pays, l’emploi formel est une condition pour avoir accès à la CSU, alors que 85,8% des Africains travaillent dans l’économie informelle. Dans cette situation, il est clair que les progrès vers la CSU en Afrique ne cesseront d’être lents et inégaux, du moins si le mouvement se poursuit comme d’habitude.

En utilisant le Burundi comme étude de cas, cet article démontrera la nécessité et l’urgence de réaliser les ODD, en commençant par élargir la population financièrement couverte en soins de santé et qui en a l’accès; il mettra également  l’accent sur certaines des faiblesses des stratégies actuelles de financement de la santé; enfin, il proposera des stratégies plus appropriées pour réaliser la CSU et progresser vers les ODD (en particulier ceux liés à la santé).

Bien que la CSU (ODD3, cible 3.8) soit considérée comme cible à la base des progrès vers les ODD relatifs à la santé, le Burundi est en train d’avancer dans une direction erronée avec son récent rapport de priorisation des ODD: si le rapport fournit un ensemble des 49 cibles priorisées il ne précise en revanche pas lesquelles réaliser en premier; ce même rapport ne montre pas non plus grand chose sur le financement de la santé. En conséquence, les dépenses de santé s’élèvent (toujours) à environ 23 dollars par habitant et par an, soit moins d’un tiers du chiffre de 86 dollars recommandé par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) pour la CSU. Le pays n’a jamais non plus atteint la cible de la Déclaration d’Abuja et ne semble pas avoir l’intention  de le faire dans l’avenir proche. Il est actuellement confronté à un déficit budgétaire de 3,8% dans son budget de 2019-2020 et 15,4% de ce budget global proviendront des sources externes. Les dépenses publiques de santé par habitant ne s’élèvent qu’à 5 dollars seulement.

Alors que la gratuité des soins couvre environ 23% de la population et que la Carte d’Assistance Médicale (CAM) offre un certain soutien, les paiements directs des services de santé et des médicaments restent élevés à 30%. La gratuité des soins échoue à identifier la population couverte par d’autres mécanismes d’assurance-maladie existants. Cela conduit aux dédoublements dans les paiements des soins et contribue au gaspillage de 20 à 40% de ressources dans le monde, tel que l’estime l’OMS.

Malgré la présence dans le pays de plus de 35 régimes d’assurance-maladie et de 5 associations affiliées, environ 90% de la population reste financièrement non protégée. L’étude réalisée en 2014 sur le financement de la santé a montré que 123 Burundais tombent chaque jour dans la pauvreté parce qu’ils paient leurs soins de santé. Selon les projections démographiques 2008-2030, plus de 6% de la population sera devenue pauvre d’ici 2030 à cause des paiements des soins de santé. Par ailleurs, les coûts des soins de santé restent incontrôlés, plus particulièrement dans les structures de santé privées.

Même si le Burundi a mis en place la stratégie de Financement Basé sur la Performance (FBP) pour faire face à ces problèmes, il est clair que cette stratégie ne suffit pas. Par exemple, le FBP est incapable à lui seul de mobiliser les ressources tant internes qu’externes suffisantes pour la CSU. La moitié du financement du FBP provient de l’aide des donateurs qui n’est pas toujours fiable. Un autre exemple, en 2013, le FBP a connu un déficit de 8 millions de dollars, et le rapport de 2018 sur le FBP a signalé un déficit de 55 millions de dollars entre 2018 et 2021. De plus, l’indice de capacité opérationnelle des services de santé financés via le FBP en 2017 n’était que de 61%.

Le FBP est une stratégie de financement de la santé qui doit être associée à d’autres modes de paiement des soins de santé. Selon cette même stratégie, les responsables de la santé doivent sélectionner les services de santé à acheter dans le cadre du FBP. Ce caractère sélectif du FBP dans le financement des soins de santé rend difficile l’accès à certains services, sûrement dans les pays où le paiement direct des soins reste encore très important, comme au Burundi (le paiement direct représente 30%, voir ci-dessus). Conséquemment, les paiements non officiels peuvent se répandre pour recevoir tous les services voulus.

Pour surmonter tous ces défis, la manière de présenter et de gérer le budget de la santé doit changer en deux voies principales:

Premièrement, la Budgétisation Orientée vers les Résultats (BOR) pourrait être utilisée comme solution à court terme. Cette approche permet de suivre les progrès vers la réalisation des ODD en alignant les ressources sur les résultats et en identifiant les résultats attendus pour chaque ODD (cible), tout en construisant une hiérarchie des ODD basée sur l’approche du cadre logique.

La BOR peut possiblement être rebaptisée BOCSU (Budgétisation Orientée vers la Couverture Sanitaire Universelle) et utilisée pour suivre les progrès en matière de CSU, cela sur base des deux résultats attendus qui sont: zéro besoin non satisfait et zéro personne non protégée. La BOCSU fournira des informations utiles sur la collecte des fonds, la mise en commun et la redistribution, informations qui rendront le budget plus transparent et garantiront que les dépenses de santé seront canalisées vers les priorités réelles. Les responsables de la santé pourront de même dépenser de l’argent en fonction du schéma d’allocation budgétaire bien défini préalablement. L’alignement des processus de planification, d’établissement des coûts et de budgétisation pour la santé peut également être une stratégie efficace pour équilibrer les fonctions du financement de la santé, obtenir un meilleur retour sur l’investissement et renforcer la responsabilité des parties prenantes de la santé pour convaincre les autorités gouvernementales à affecter une part plus importante du budget à la santé.

Deuxièmement, il ya le Programme Populaire d’Assurance Santé (PPAS), qui est considéré comme un outil dynamique de collecte de fonds et de mise en commun visant à accroître le financement domestique pour la santé. Comment cela fonctionnerait-il idéalement?

  • Au travers de la contribution des ménages liée à l’assurance des Soins de Santé Primaires(SSP): le recours aux contributions basées sur les ménages pourrait assurer l’opérationnalisation efficace du PPAS, en promouvant l’affiliation universelle obligatoire et en assurant la population du secteur formel et informel. Puisque chaque citoyen appartient à un ménage quelconque, les travailleurs informels pourraient ainsi être «formalisés» au travers de leurs propres ménages. Étant les principaux consommateurs des soins de santé et les premiers à éprouver des difficultés financières lors des paiements des soins de santé, et étant donné que la protection sociale en santé commence chez soi, la protection financière des ménages peut se faire via la transformation de la Carte d’Assistance Médicale (CAM) existante en une Carte Nationale d’Identité et des SSP (CNI-SSP) pour permettre l’accès universel aux SSP et accroître la population en possession d’une pièce d’identité officielle. Universaliser l’accès aux SSP et les relier à l’enregistrement des faits d’état civil pourraient être mutuellement bénéfique, fournir des informations réelles pour la BOCSU, puis mesurer et suivre les progrès vers les ODD (principalement liés à la santé). Chaque citoyen enregistré à l’état civil, y compris les nouveau-nés, pourrait automatiquement recevoir sa CNI-SSP. Le coût d’achat de la CNI-SSP (à renouveler chaque année) pourrait être la prime d’assurance annuelle pour les SSP.
  • À l’aide d’Assurance Santé Basée sur l’Emploi (ASBE): les employeurs de toutes tailles pourraient être légalement tenus de déclarer leurs employés et leurs salaires respectifs au PPAS, pour faire un prélèvement progressif de la prime d’assurance sur les salaires. Les contributions à base salariale pour la santé pourraient alors constituer une prime supplémentaire qui assure les employés pour les soins de santé secondaires et tertiaires.
  • Au moyen des taxes sur la consommation de produits nocifs pour la santé: la consommation d’alcool par habitant et par an chez les personnes âgées de 15 ans et plus est de 7,5 litres au Burundi, tandis que la consommation de tabac est de 21,2%. L’analyse montre qu’un ajout de 100 BIF seulement par litre d’alcool pourrait augmenter le budget national de la santé de 3,2% en 2020. En taxant le tabac selon les voies similaires (modérées), le budget national de la santé pourrait être augmenté de près de 3% de plus. Ce sont des sources de revenus inexploitées qui pourraient couvrir une part importante des soins de santé secondaires et tertiaires.

Pour que ces stratégies réussissent, elles doivent s’accompagner d’une réglementation des coûts des soins de santé. Pour réduire le risque moral, le ticket modérateur devrait être défini dans le cadre du PPAS; puis les mécanismes d’assurance maladie existants devraient être fusionnés en un seul pour assurer les co-paiements du PPAS et les soins à l’étranger. Toutes les formes de ressources fiscales et externes pour la santé devraient être gérées séparément des autres revenus du Gouvernement en général.

En somme, les pays n’ont pas besoin de multiplier de lourds engagements qu’ils ne peuvent pas réaliser; ils devraient plutôt poursuivre l’objectif (réalisable) d’atteindre les ODD liés à la santé. Toutefois, cela semble possible si et seulement si ces objectifs et cibles universels sont organisés en une progression hiérarchique. Parcourir l’ODD de niveau hiérarchique inférieur (c’est-à-dire plus fondamental) s’avère incontournable avant de s’attaquer à l’ODD de niveau supérieur par la suite; et inversement, la réalisation de l’ODD de niveau hiérarchique supérieur dépendra du niveau de réalisation de l’ODD qui lui est inférieur et plus fondamental. La seule façon de le faire consiste à prioriser, rehausser et améliorer le financement de la santé en utilisant les outils catalyseurs et économiquement rationnels tels que la BOR et le PPAS. Dans mes pensées, une stratégie de financement de la santé saine est absolument primordiale pour faire des progrès consistants en matière de CSU qui, à son tour, constitue une cible systémique clé pour réaliser l’ensemble des ODD.

Ainsi, le financement de la santé doit être le point de départ et intégré dans toutes les politiques relatives à la réalisation des ODD dans les Pays à revenus faibles et intermédiaires, incluant le mien, évidemment.

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